• Início
  • Blog
  • Reversão de vasectomia ou Punção + FIV ? – dicas e comentários práticos

Reversão de vasectomia ou Punção + FIV ? – dicas e comentários práticos

Aproximadamente 5% dos homens vasectomizados procurarão um urologista com o interesse de restauro da fertilidade, sejam motivados por um novo relacionamento, pela perda de um dos filhos ou pela mudança nos planos de vida. A demanda pela reversão de vasectomia vem aumentando pelo mundo, talvez acompanhada paralelamente pelo aumento da proporção da escolha da vasectomia como método de eleição para contracepção. A reversão de vasectomia é quase sempre indicada com o objetivo de restauro da fertilidade, embora valha a pena relembrar que ela também pode ser indicada como método de tratamento cirúrgico da síndrome de dor crônica pós vasectomia. A vaso-vasostomia e a vaso-epididimostomia são os dois procedimentos designados para se corrigir a obstrução deferencial causada pela vasectomia. Funcionam como by-passes micro-cirúrgicos.

Revisão dos dados anatômicos relevantes

Para melhor entendimento cirúrgico dos procedimentos de by-pass utilizados para reconstrução do trato reprodutivo masculino, é fundamental que se tenha noção clara da anatomia e fisiologia do sistema ductal deferencial, epididimário e testicular. Os espermatozóides maduros são produzidos pelo túbulos seminíferos testiculares e liberados no lumen tubular, sendo drenados para a rede-testis e posteriormente para a cabeça do epidídimo, onde já se iniciam os túbulos epididimários. O túbulo epididimário é um enovelado microscópico que mede cerca de 5 a 6 metros de comprimento, dividido grosseiramente em três regiões: cabeça, corpo e cauda. Na cauda epididimária o túbulo emerge já sendo denominado deferente. O deferente apresenta uma porção proximal tortuosa conhecida como convoluto, mas se torna uma estrutura retilínea a medida que avança no sentido abdominal. Os deferentes saem do escroto no sentido da região inguinal, cruzam os ureteres até sua porção posterior a bexiga, conhecida como vesícula seminal, até cruzar próstata e desembocar na uretra prostática.

Considerações Cirúrgicas Gerais

As cirurgias de reversão de vasectomia podem ser realizadas em regime ambulatorial. Alguns centros pelo mundo preconizam a cirurgia até com anestesia local, nos casos onde o tempo de vasectomia é inferior a oito anos e o risco de se ter que realizar uma vaso-epidídimo anastomose menor. As incisões longitudinais escrotais são as mais utilizadas, pelo fato de se ter acesso a segmentos mais extensos dos deferentes. Caso a vaso-epididimo anastomose seja necessária, a incisão é ampliada a ponto de oferecer a exposição total testicular e epididimária ipsilateral. Usualmente não se realiza biópsia testicular no mesmo ato. Da mesma forma, a vasografia não é realizada de rotina, ao menos que se tenha forte suspeita de obstrução deferencial no nível inguinal ou abdominal.

Dois princípios cirúrgicos básicos mas fundamentais para o sucesso neste dois tipos de by-pass são:

  • A anastomose deve ser livre de tensão, ou seja, os dois cotos deferencias precisam estar bem mobilizados e dissecados, sendo que os pedículos devem ser preservados o máximo possível, de forma a evitar isquemia e estenose.
  • A anastomose deve se realizada de maneira a se evitar extravasamento de liquido seminal, que pode causar a formação de granulomas no local e comprometimento da patência tubular.

reversao 1reversao 2reversao 3

Como decidir entre vaso-vaso anastomose e vaso-epidídimo anastomose?

A escolha do tipo de reconstrução depende dos seguintes fatores clínicos-cirúrgicos:

  • Tempo desde a realização da vasectomia.
  • Qualidade do liquido seminal fluido durante sua coleta no coto deferencial proximal e análise microscópica.
  • Experiência micro-cirúrgica do cirurgião principal que executará o procedimento, levando em consideração que a vaso-epididimo anastomose é um procedimento desafiador mesmo para os micro-cirurgiões experientes, com a necessidade de alto grau de magnificação.

Técnica Cirúrgica da Vaso-Vaso Anastomose

O procedimento se inicia com duas incisões escrotais paralelas no sentido da rafe-mediana e com dissecção dos locais prévios da vasectomia, com os cuidados necessários para se manter o pedículo do deferente e evitar isquemia es estenose no pós operatório da reversão. O uso de bisturi bipolar é recomendado, de forma a se minimizar o dano tecidual local. Após adequada mobilização deferencial, o local da vasectomia prévia é ressecado e os cotos deferencias expostos. Fator importante a ser levado em consideração é a viabilidade dos cotos, que devem estar bem irrigados e sem sinais de fibrose local, para garantir taxas de permeabilidade e sucesso maiores no pós operatório. O fluido seminal proveniente do coto proximal então é analisado no microscópio e a presença de espermatozóides móveis é fator prognóstico independente para o restauro da fertilidade após as anastomoses. Neste mesmo ato, caso espermatozódies móveis sejam encontrados, estes podem ser criopreservados para uso futuro ou no caso de falha da anastomose. A vaso-vaso anastomose pode ser realizada com o uso de lupas cirúrgicas ou com microscopia. As duas técnicas cirúrgicas mais aceitas e com resultados de sucesso semelhantes são a técnica de anastomose em um plano total e em dois planos ( mucosa e sero-muscular). Embora alguns autores preconizam que a técnica de anastomose em dois planos possa oferecer melhor alinhamento da mucosa e menor taxa de extravasamento de liquido seminal no pós operatório.

A técnica em um plano foi popularizada por Schmit e pode ser realizada com o uso de lupas cirúrgicas. Alguns cirurgiões usam clamps para fixacão e aproximação dos cotos, além de mantê-los estáticos durante o procedimento. Outros fixam os cotos com pontos de prolene 6.0 de reparo, como forma de facilitar a anastomose. Anastomose é realizada com fio de nylon 9.0, plano total, ou seja, englobando desde a mucosa até a camada adventícia mais externa. Geralmente são dados de 8 a 10 pontos de forma a manter a anastomose vedada.

Como o crescimento da cirurgia robótica, nao será nenhuma surpresa caso este tipo de tecnologia seja aplicada no campo da microcirurgia urológica. Resultados preliminares em animais revelam que os fatores limitantes associados a expertise do cirurgião, como tremor e manejo de estruturas delicadas, podem ser ultrapassados e melhorados com o uso da cirurgia robótica.

Reconstrução com Vaso – Epidídimo Anastomose

Diferentemente da vaso-vaso anastomose, a vaso-epididimo anastomose é um procedimento cirúrgico muito mais delicado, trabalhoso e que requer maior habilidade microcirúrgica por parte do cirurgião principal. Inicialmente detecta-se local onde será realizada a anastomose no epididimo, optando-se pelo local onde houver maior dilatação tubular. Prepara-se o coto distal como habitualmente é realizado da vaso-vaso anastomose e incisa-se o epididimo no local onde estiver o túbulo mais dilatado que receberá a anastomose. A anastomose é realizada com maior magnificação e com nylon 10, em um plano único e com reforço sero muscular no final com nylon 9. Muito importante e que deve ser destacado é que idealmente o cirugião que se propuser a realizar a vaso-vaso anastomose deve estar preparado para caso necessite de uma vaso-epididimo anastomose.

REFERENCES

Silber, S. J.: Microscopic vasectomy reversal. Fertil Steril, 28: 1191, 1977

Kuang, W., Shin, P. R., Matin, S. et al.: Initial evaluation of robotic technology for microsurgical vasovasostomy. J Urol, 171: 300, 2004

Silber, S. J.: Microscopic vasoepididymostomy: specific microanastomosis to the epididymal tubule. Fertil Steril, 30: 565, 1978

Marmar, J. L.: Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. J Urol, 163: 483, 2000

Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M.: Microsurgical vasoepididymostomy: a prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. J Urol, 169: 1924, 2003

Schlegel, P. N., Goldstein, M.: Microsurgical vasoepididymostomy: refinements and results. J Urol, 150: 1165, 1993

Schiff, J.,Chan, P., Li, P. S. et al.: Outcome and late failures compared in 4 techniques of microsurgical vasoepididymostomy in 153 consecutive men. J Urol, 174: 651, 2005


Artigos mais lidos

Locais de atuação

Dr. Conrado Alvarenga


Membro da Divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Localização


Rua Oscar Freire, 2250
Unidades T8/T9/T10
Oscar Freire Office São Paulo

Fale conosco


(+55 11) 3081-6851
conradoalvarenga@alumni.usp.br