Reversão de vasectomia ou Punção + FIV ? – dicas e comentários práticos

Aproximadamente 5% dos homens vasectomizados procurarão um urologista com o interesse de restauro da fertilidade, sejam motivados por um novo relacionamento, pela perda de um dos filhos ou pela mudança nos planos de vida. A demanda pela reversão de vasectomia vem aumentando pelo mundo, talvez acompanhada paralelamente pelo aumento da proporção da escolha da vasectomia como método de eleição para contracepção. A reversão de vasectomia é quase sempre indicada com o objetivo de restauro da fertilidade, embora valha a pena relembrar que ela também pode ser indicada como método de tratamento cirúrgico da síndrome de dor crônica pós vasectomia. A vaso-vasostomia e a vaso-epididimostomia são os dois procedimentos designados para se corrigir a obstrução deferencial causada pela vasectomia. Funcionam como by-passes micro-cirúrgicos.

Revisão dos dados anatômicos relevantes

Para melhor entendimento cirúrgico dos procedimentos de by-pass utilizados para reconstrução do trato reprodutivo masculino, é fundamental que se tenha noção clara da anatomia e fisiologia do sistema ductal deferencial, epididimário e testicular. Os espermatozóides maduros são produzidos pelo túbulos seminíferos testiculares e liberados no lumen tubular, sendo drenados para a rede-testis e posteriormente para a cabeça do epidídimo, onde já se iniciam os túbulos epididimários. O túbulo epididimário é um enovelado microscópico que mede cerca de 5 a 6 metros de comprimento, dividido grosseiramente em três regiões: cabeça, corpo e cauda. Na cauda epididimária o túbulo emerge já sendo denominado deferente. O deferente apresenta uma porção proximal tortuosa conhecida como convoluto, mas se torna uma estrutura retilínea a medida que avança no sentido abdominal. Os deferentes saem do escroto no sentido da região inguinal, cruzam os ureteres até sua porção posterior a bexiga, conhecida como vesícula seminal, até cruzar próstata e desembocar na uretra prostática.

Considerações Cirúrgicas Gerais

As cirurgias de reversão de vasectomia podem ser realizadas em regime ambulatorial. Alguns centros pelo mundo preconizam a cirurgia até com anestesia local, nos casos onde o tempo de vasectomia é inferior a oito anos e o risco de se ter que realizar uma vaso-epidídimo anastomose menor. As incisões longitudinais escrotais são as mais utilizadas, pelo fato de se ter acesso a segmentos mais extensos dos deferentes. Caso a vaso-epididimo anastomose seja necessária, a incisão é ampliada a ponto de oferecer a exposição total testicular e epididimária ipsilateral. Usualmente não se realiza biópsia testicular no mesmo ato. Da mesma forma, a vasografia não é realizada de rotina, ao menos que se tenha forte suspeita de obstrução deferencial no nível inguinal ou abdominal.

• A anastomose deve ser livre de tensão, ou seja, os dois cotos deferencias precisam estar bem mobilizados e dissecados, sendo que os pedículos devem ser preservados o máximo possível, de forma a evitar isquemia e estenose.
• A anastomose deve se realizada de maneira a se evitar extravasamento de liquido seminal, que pode causar a formação de granulomas no local e comprometimento da patência tubular.

Como decidir entre vaso-vaso anastomose e vaso-epidídimo anastomose?

A escolha do tipo de reconstrução depende dos seguintes fatores clínicos-cirúrgicos:

• Tempo desde a realização da vasectomia.
• Qualidade do liquido seminal fluido durante sua coleta no coto deferencial proximal e análise microscópica.
• Experiência micro-cirúrgica do cirurgião principal que executará o procedimento, levando em consideração que a vaso-epididimo anastomose é um procedimento desafiador mesmo para os micro-cirurgiões experientes, com a necessidade de alto grau de magnificação.

Técnica Cirúrgica da Vaso-Vaso Anastomose

O procedimento se inicia com duas incisões escrotais paralelas no sentido da rafe-mediana e com dissecção dos locais prévios da vasectomia, com os cuidados necessários para se manter o pedículo do deferente e evitar isquemia es estenose no pós operatório da reversão. O uso de bisturi bipolar é recomendado, de forma a se minimizar o dano tecidual local. Após adequada mobilização deferencial, o local da vasectomia prévia é ressecado e os cotos deferencias expostos. Fator importante a ser levado em consideração é a viabilidade dos cotos, que devem estar bem irrigados e sem sinais de fibrose local, para garantir taxas de permeabilidade e sucesso maiores no pós operatório. O fluido seminal proveniente do coto proximal então é analisado no microscópio e a presença de espermatozóides móveis é fator prognóstico independente para o restauro da fertilidade após as anastomoses. Neste mesmo ato, caso espermatozódies móveis sejam encontrados, estes podem ser criopreservados para uso futuro ou no caso de falha da anastomose. A vaso-vaso anastomose pode ser realizada com o uso de lupas cirúrgicas ou com microscopia. As duas técnicas cirúrgicas mais aceitas e com resultados de sucesso semelhantes são a técnica de anastomose em um plano total e em dois planos ( mucosa e sero-muscular). Embora alguns autores preconizam que a técnica de anastomose em dois planos possa oferecer melhor alinhamento da mucosa e menor taxa de extravasamento de liquido seminal no pós operatório.

A técnica em um plano foi popularizada por Schmit e pode ser realizada com o uso de lupas cirúrgicas. Alguns cirurgiões usam clamps para fixacão e aproximação dos cotos, além de mantê-los estáticos durante o procedimento. Outros fixam os cotos com pontos de prolene 6.0 de reparo, como forma de facilitar a anastomose. Anastomose é realizada com fio de nylon 9.0, plano total, ou seja, englobando desde a mucosa até a camada adventícia mais externa. Geralmente são dados de 8 a 10 pontos de forma a manter a anastomose vedada.

Como o crescimento da cirurgia robótica, nao será nenhuma surpresa caso este tipo de tecnologia seja aplicada no campo da microcirurgia urológica. Resultados preliminares em animais revelam que os fatores limitantes associados a expertise do cirurgião, como tremor e manejo de estruturas delicadas, podem ser ultrapassados e melhorados com o uso da cirurgia robótica.

Reconstrução com Vaso – Epidídimo Anastomose

Diferentemente da vaso-vaso anastomose, a vaso-epididimo anastomose é um procedimento cirúrgico muito mais delicado, trabalhoso e que requer maior habilidade microcirúrgica por parte do cirurgião principal. Inicialmente detecta-se local onde será realizada a anastomose no epididimo, optando-se pelo local onde houver maior dilatação tubular. Prepara-se o coto distal como habitualmente é realizado da vaso-vaso anastomose e incisa-se o epididimo no local onde estiver o túbulo mais dilatado que receberá a anastomose. A anastomose é realizada com maior magnificação e com nylon 10, em um plano único e com reforço sero muscular no final com nylon 9. Muito importante e que deve ser destacado é que idealmente o cirugião que se propuser a realizar a vaso-vaso anastomose deve estar preparado para caso necessite de uma vaso-epididimo anastomose.

REFERENCES

Silber, S. J.: Microscopic vasectomy reversal. Fertil Steril, 28: 1191, 1977

Kuang, W., Shin, P. R., Matin, S. et al.: Initial evaluation of robotic technology for microsurgical vasovasostomy. J Urol, 171: 300, 2004

Silber, S. J.: Microscopic vasoepididymostomy: specific microanastomosis to the epididymal tubule. Fertil Steril, 30: 565, 1978

Marmar, J. L.: Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. J Urol, 163: 483, 2000

Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M.: Microsurgical vasoepididymostomy: a prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. J Urol, 169: 1924, 2003

Schlegel, P. N., Goldstein, M.: Microsurgical vasoepididymostomy: refinements and results. J Urol, 150: 1165, 1993

Schiff, J.,Chan, P., Li, P. S. et al.: Outcome and late failures compared in 4 techniques of microsurgical vasoepididymostomy in 153 consecutive men. J Urol, 174: 651, 2005