Obesidade e infertilidade masculina: não há como não associar!!!

Os antigos escritos de Galeno e Hipócrates já descreviam os efeitos negativos da obesidade. A palavra obesidade é derivada do obesus latim, que significa ”aquele que se tornou gordo através da alimentação. ”Parece ter sido usada pela primeira vez nos escritos de Thomas Venner, em 1620. Como bons observadores que eram, sem maiores recursos há centenas ou até milhares de anos atrás, perceberam também que a infertilidade masculina era um dos efeitos negativos da obesidade, embora não tenhamos provas cabais desta percepcão na época.

Foi apenas o genial Avicena que provavelmente descreveu pela primeira vez a relação entre obesidade e infertilidade masculina, em seu enciclopédico livro de medicina The Canon of Medicine. Em um dos principais capítulos, entitulado ‘‘The health disadvantages of excessive weight,’’ Avicena escreve: este ser humano (homem) tem um temperamento mais frio (talvez relacionando a possível queda de libido); e é por isso que ele também é estéril, incapaz de engravidar (mulheres), além de ter baixa contagem de sêmen”.

A infertilidade masculina apresenta-se em franco crescimento pelo mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que aproximadamente 80 milhões de pessoas apresentem problemas relacionados à infertilidade. Atualmente a infertilidade atinge um em cada seis casais em idade reprodutiva, independente de suas origens étnicas ou sociais. Inúmeros estudos revelam queda progressiva dos parâmetros seminais em homens jovens provenientes de diversos países. Pode-se dizer atualmente que problemas masculinos estão presentes em cerca de 50% dos casais inférteis e em 40% dos casais que não conseguem engravidar, o homem é o único responsável pela causa da infertilidade e em 20% das vezes, temos fatores masculinos e femininos envolvidos.

Nos tempos modernos, a relação entre obesidade e infertilidade masculina foi amplamente ignorada. Recentemente têm surgido maior número de trabalhos que levantam explicitamente tal associação e o interesse pelo rápido aumento da obesidade global trouxe à luz seus efeitos nocivos sobre a saúde em geral e principalmente sobre a função reprodutiva masculina, em particular. Estudos cada dia mais específicos e profundos relacionando infertilidade com a obesidade masculina desvendam a relação maléfica do ganho progressivo de peso, associado diretamente à deterioração da qualidade e quantidade dos espermatozóides no ejaculado. Parecem faltar motivos para que tenhamos calma, o cenário desta relação parece ser assustador e com tendência nítida a piora. Neste artigo vamos entender um pouco do panorama da infertilidade masculina no mundo, também pincelarmos a respeito da infertilidade conjugal, que crescem em paralelo ao surto global de obesidade e descontrole de peso.

Quem diria, que após quase 500 anos de Avicena, quando após tão poucos anos do surgimento da reprodução assistida no mundo (vale lembrar que a primeira injeção intracitoplasmática data de 1992-ICSI), a Harvard publicaria estudos tão profundos relacionando qualidade embrionária após fertilização in-vitro com o IMC dos progenitores: isso mesmo, comprovaram forte associação entre IMC dos pais e a qualidade dos embriões gerados por ICSI (injeção intra citoplasmática). Pesquisadores do departamento de nutrição da Harvard, em artigo intitulado: Men’s body mass index in relation to embryo quality and clinical outcomes in couples undergoing in vitro fertilization, analisaram, em 114 casais, submetidos a 172 ciclos de fertilização in vitro, as taxas de fertilização, qualidade embrionária, gravidez clínica e de nascidos-vivos. O achado mais interessante do artigo foi que a probabilidade de nascidos-vivos em casais submetidos a ICSI, cujos parceiros eram obesos, foi 84% menor que nos casais com IMC normal, sugerindo relação deletéria, apesar de não estatisticamente significante, da obesidade masculina nos resultados de ICSI e fortalecendo também a tese de que o tratamento da obesidade pode melhorar o desequilíbrio androgênico e pode também melhorar disfunção erétil, duas importantes causas de infertilidade em homens obesos.

Phillip Morgan, renomado epidemiologista, questiona em artigo recente entitulado: Is Low Fertility a Twenty-First-Century Demographic Crisis? a existência de uma real crise global de infertilidade conjugal, e esta crise estaria acalmando os neo-maltusianos, pois seria co-responsável por uma estabilidade populacional global, desde meados do final do século passado, com tendência a piora neste século. Ou seja, o risco para o futuro seria o contrário, envelhecimento populacional com queda das taxas da natalidade, situação ja vivenciada em países da Europa por exemplo, e Japão. Phillip usa o termo: a dramática propagação global da infertilidade, associada as mudanças de estilo de vida atuais ( gênese para crescimento da obesidade ) e mudança do papel da mulher no círculo do mercado de trabalho.

Nos homens, os estudos mais profundos dos efeitos negativos da obesidade na função reprodutiva são mais recentes, e inúmeros trabalhos vêm sendo publicados descrevendo a relação entre obesidade e características do sêmen, função endócrina reprodutiva (gráfico abaixo em inglês), função sexual e infertilidade masculina. Os obesos apresentam em média uma redução da concentração de espermatozóides no sêmen, além de déficit no grau de motilidade espermática, o que culmina com menores chances de se obter a tão desejada gravidez natural. Destacamos alguns estudos na tabela abaixo que correlacionam obesidade com infertilidade.

Obesidade Masculina e Contagem de espermatozóides:

Em estudo importante de Jensen, desde 2004 sabemos que homens com IMC superior a 30 apresentam concentracao seminal média bastante inferior ao grupo com IMC inferior a 20. No grupo obeso, a concentração de espermatozóides foi de 39 milhões/ml, enquanto no grupo dentro do peso adequado 56 milhões/ml e a prevalência de homens com concentração inferior a 15 milhões foi quatro vezes superior no grupo com IMC elevado.

Obesidade Masculina e Motilidade dos espermatozóides:

Estudos relacionando motilidade do espermatozóide com obesidade já apresentam resultados conflitantes. No próprio estudo de Jensen de 2004, depois aprimorado e publicado em 2014, nao se encontrou relação entre piora da motilidade e ganho de peso. Alguns trabalhos menores encontram relação negativa entre IMC e motilidade mas as maiores meta-análises não corroboram tais efeitos. 

Além disso, a obesidade masculina pode afetar os resultados dos casais que buscam ajuda da reprodução assistida, por motivos que serão melhor explicados abaixo.

Na última década, ocorreram avanços consideráveis no conhecimento da fisiologia do espermatozóide e na compreensão do mecanismo de fertilização, culminando com a introdução de novos marcadores bioquímicos de função espermática. Sabe-se que diversas alterações na função espermática são responsáveis por aproximadamente 20% das causas de infertilidade masculina. Um dos testes recentemente descritos foi a avaliação do índice de fragmentação do ácido desoxirribonucleico (IFDNA-DFI) no sêmen. Elevados índices de fragmentação de DNA têm sido associados ao aumento na taxa de abortos, baixas taxas de fertilidade e também a redução da qualidade seminal, e já se sabe nos dias atuais que a obesidade esta diretamente relacionada ao aumento do IFDNA espermático, como demonstrado no gráfico abaixo.

Presume-se que o aumento da temperatura testicular criado pelo panículo adiposo do púbis e do cordão inguinal, estaria ligado diretamente ao aumento dos IFDNA. O que nos intriga ainda ainda é a existência de alguns casos de obesos submetidos a cirurgia bariátrica que mesmo após grandes variações de peso e IMC, evoluem com piora drástica na quantidade e qualidade dos espermatozóides, nos fazendo inferir que possíveis alterações nutricionais pós operatórias também seriam deletérias para a fertilidade masculina. A mensagem que deixamos sempre aos casais que buscam engravidar e estão fora do IMC adequado é que repensem o momento da gravidez, que busquem melhorar sua própria qualidade de vida e saúde, antes de almejar a tão sonhada e prazerosa gravidez. Hoje, é mandatória toda investigação seminal e hormonal de homens obesos que pretendem ser pais, com o intuito até, de em alguns casos selecionados, preservar a fertilidade antecipadamente a problemas maiores.

Vamos concluindo por aqui, sabendo que as consequências físicas, psicológicas e econômicas da infertilidade já são muito conhecidas. Portanto, sempre que possível, será nossa obrigação como médicos e cidadãos, o apoio a todas as medidas necessárias para minimizar seu risco decorrente da obesidade masculina, com o intuito de resguardar o potencial reprodutivo dos homens. Para tal fim, é necessário um entendimento aprofundado deste risco pois dele surgirão maiores campanhas de combate a obesidade e de preservação da fertilidade.

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