O Citrato de clomifeno na prática andrológica e no manejo da infertilidade masculina: entenda os efeitos desta medicação
Antes de começarmos este post a respeito do uso do citrato de clomifeno (CC) no Brasil e no Mundo, temos que entender claramente o significado de uma mediação de uso empírico ou em inglês: OFF LABEL, ou ainda MET ( empirical medical therapy ). Tal termo é bastante confundido no mundo e algumas vezes usado de maneira incorreta: off-label não significa necessariamente que não há nível de evidência científico ou literatura com seus resultados e sim apenas que não é aprovado pelo FDA para o uso em homens com hipogonadismo ou sub ou inférteis. Em pesquisa recente nos Estados Unidos, 2/3 dos urologistas relataram o uso de rotina em seus pacientes de medicamentos off label. No Brasil, para sermos mais claros, o CC não é liberado pela ANVISA para uso em homens e mesmo assim os andrologistas o receitam de rotina na pratica clinica.
Qual então o papel do citrato de clomifeno na prática clinica urológica? O CC é um antagonista do receptor de estrogênio na hipófise, ou seja, ele evita que o estrogênio circulante “sinalize”para a hipófise que ela deve diminuir ou parar a secreção dos hormônios LH e FSH e em última instância, leva ao aumento nos níveis destas gonadotrofinas. O LH e FSH, em níveis mais elevados, atuarão nos testículos elevando os níveis de testosterona e a espermatogênese. Em homens com níveis normais ou baixos de LH e FSH, este efeito pode ser bastante positivo. Não há estudos, no entanto, demonstrando que tais efeitos aumentam as taxas de gravidez em casais sub ou inférteis por fator masculino. Estudos mais recentes parecem revelar que o uso apenas do isômero en-clomifeno, ao invés da mistura racêmica (en + zu-clomifeno – CC), leva a efeitos melhores tanto no perfil hormonal quanto na melhora da produção de espermatozóides. Vale lembrar que ainda não temos para uso comercial o en-clomifeno.
A grande maioria dos pacientes já ira responder o uso do clomifeno nos primeiros 3 meses de uso e temos reports relatando não apenas aumento nas concentrações seminais mas também na motilidade total. Outros serão respondedores tardios, e elevarão os níveis de testosterona com 6 a 15 meses de uso. Ou seja, a mensagem é que o tratamento com foco em elevação da testosterona e melhora seminal pode ser extendido a 12 ou 15 meses. Sabemos também que doses acima de 300mg semanais podem ser nocivas e levar piora nos parâmetros seminais. A mensagem que fica é: baseados no que temos de evidencia médica científica ate hoje, o uso do CC parece ser efetivo nos casos de infertilidade masculina associada a hipogonadismo, sem elevação dos níveis de FSH pré tratamento.