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Reposição hormonal masculina e andropausa

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Molécula da testosterona

Segundo o IPEA, órgão governamental que desempenha papel estratégico na construção das políticas de planejamento no Brasil, teremos o seguinte cenário no país nas próximas décadas, quando analisamos a PEA (população economicamente ativa ou população em idade ativa – PIA) na faixa etária acima de 60 anos de idade:

Dentre as diversas conseqüências do aumento da proporção de pessoas com mais de 60 anos de idade na população brasileira e uma delas é a sua participação na força de trabalho. Na dimensão eminentemente demográfica, a tendência de crescimento da participação de pessoas cada vez mais velhas na população em idade ativa (PIA) é inequívoca. Esse efeito demográfico combinado à tendência recente de relativa estabilidade das taxas de atividade dos idosos resultam no crescimento da participação dos trabalhadores acima de 60 anos na força de trabalho brasileira. Além disso, como se verá, o rendimento do trabalho nesta faixa etária é fundamental na composição de sua renda pessoal e familiar, de tal forma que dificilmente se pode esperar mecanismos compensatórios que permitam a queda da sua participação no mercado de trabalho.

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Portanto, como a última frase bem diz, dificilmente teremos mecanismos que permitam a diminuição desta população no mercado de trabalho e portanto será um grupo etário igualmente exigido e cobrado e além disso muito importante para o país.

O fato é que no grupo masculino, teremos o efeito indesejável da natureza sobre o passar dos anos. Após os 40 anos de idade, é normal haver um declínio lento e gradual na produção de testosterona. Acredita-se que a queda seja de 1% ao ano e quando acompanhada de desconforto produz um quadro clínico de desinteresse geral, queda da libido, disfunção erétil, fraqueza, tristeza, insônia e mau-humor, que se confundem com o processo natural de envelhecimento, mas que na verdade é aquilo que chamamos de DAEM, ou distúrbio androgênico associado ao envelhecimento, conhecido antes como andropausa.

Existem inúmeros questionários para se avaliar se o individuo tem o diagnóstico de DAEM, como o exemplo abaixo (Androgen Deficiency in Aging Males questionnaire):

  1. Você tem diminuição da libido?
  2. Você tem perda de energia?
  3. Você tem perda do vigor e/ou da paciência?
  4. Você perdeu altura, ficou mais baixo?
  5. Você notou alguma perda do “prazer pela vida”?
  6. Você tem estado abatido e/ou irritável?
  7. Suas ereções estão menos firmes?
  8. Você notou alguma recente queda na sua habilidade esportiva?
  9. Você tem ficado com sono facilmente após o jantar?
  10.  Sua capacidade para o trabalho decaiu?

Na prática o diagnóstico é simples, o homem apresenta sintomas de diminuição de performance associados a níveis reduzidos de testosterona total e livre no sangue. A testosterona livre também deve ser sempre dosada, pois há situações onde a total está normal mas a livre reduzida. O exame mais moderno e fidedigno é a testosterona livre salivar, realizada em poucos laboratórios no país. Nestes casos a reposição hormonal pode ser indicada, caso não exista nenhum fator clinico ou nos exames de sangue que proibam a reposição. Muito importante é ter acompanhamento muito próximo de um urologista, com exames periódicos e caso o indivíduo apresente alguma complicação do tratamento possa ser tratado.

Quem é candidato a reposição hormonal?

Homens com sintomas de deficiência hormonal e níveis reduzidos de testosterona no sangue.

Quem não é candidato a reposição hormonal?

Homens com histórico familiar forte de câncer de próstata, homens com suspeita de câncer de próstata, com PSA elevado e biópsias negativas, homens com apnéia do sono não tratados e com insuficiência cardíaca são as principais contra-indicações ao uso de testosterona para reposição hormonal. A testosterona não leva ao câncer na próstata mas em alguns casos a reposição pode levar a um aumento na glândula, não necessariamente maligno. O gráfico abaixo demostra tais possíveis alterações durante a reposição.

Quais as principais vias de reposição hormonal?

1- Tratamento injetável com injeções intramusculares a cada 2 ou 3 semanas de cipionato, decanoato, isocaproato, propionato ou enantato de testosterona, com picos suprafisiológicos – são os de menor custo no mercado, como exemplo temos o Deposteron. Muito utilizados no SUS, devido baixo custo. Estudos recentes alertam para o aumento do risco cardiovascular nos casos onde se mantém níveis acima do normal. Veja exemplos abaixo:

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2- Tratamentos por gel ou adesivos cutâneos têm bons resultados, porém são mais caros e podem provocar dermatites com freqüência, além disso, durante o tempo que estiver com o gel o indivíduo deve evitar o contato físico com a parceira. Desvantagem é que o uso é diário. Foram motivos de fortes lançamentos na indústria farmacêutica americana em 2011. No Brasil temos dois principais disponíveis: Androgel e Axeron e a impressão clinica recente demonstra que o Androgel se mostra superior – os pacientes reclamam do uso axilar ( alegam que escorre ) e com androgel há maior liberdade de escolha do local onde será aplicado.

3- Injetáveis de maior duração: undecanoato de testosterona – de aplicação intramuscular a cada 3 meses, custo mais alto e tem a desvantagem de gerar picos supra-fisiológicos de testosterona e consequente maior aromatização ou metabolização do hormônio com produto final estradiol (hormônio feminino). Alguns pacientes se queixam de menor durabilidade que o informado na bula, ou seja, sentem os efeitos da medicação diminuirem antes dos 90 dias. Em pacientes obesos os efeitos são muito aquém do prometido em bula e na pratica estes pacientes acabam migrando para o uso de injetáveis de curta duração ou gel.

4- DHEA – 50mg por via oral – eleva a testosterona mas com pequena variação do basal. Os pacientes geralmente associam com o uso de algum dos métodos acima.

O futuro: Implantes sub-cutâneos absorvíveis

São a mais nova opção no mercado mundial e de melhor biodisponibilidade absortiva – não fazem pico de testosterona, podem durar de 6 a 9 meses, dependendo da dose implantada, não demandam injeções trimestrais, possuem custo mais elevado, mas vêm ganhando espaço rapidamente no mundo inteiro. Antes precisavam ser retirados, hoje já temos em São Paulo implantes absorvíveis. Na Europa e Estados Unidos já são bastante utilizados. No Brasil ainda possuem mercado restrito, poucos profissionais dominam a tecnologia e as dosagens necessárias caso a caso. No futuro próximo provavelmente substituirão os injetáveis em uma grande parcela dos homens. Possuem taxa de liberação lenta de testosterona e portanto são mais fisiológicos. São mais caros.

Estudo recente do JAMA – 2015 – Comparando segurança dentre as diversas formas de reposição de testosterona em homens com DAEM.

Papel da testosterona na ereção

A testosterona é essencial para a manutenção do metabolismo dos corpos cavernosos do pênis e da sua integridade estrutural e funcional, que regulam o mecanismo de veno-oclusão fundamental na função erétil. Sua diminuição leva a diminuição das trabéculas das células lisas dos corpos cavernosos, uma queda da síntese do óxido nítrico no endotélio vascular e produz alterações estruturais dos nervos dorsal e cavernosos do pênis. Além disso, a falta de testosterona pode levar ao acúmulo de células gordurosas e tecido conjuntivo nos corpos cavernosos, diminuindo o numero células responsáveis pelo relaxamento do pênis. A reposição hormonal pode desempenhar papel fundamental na recuperação da fisiologia da ereção. Homens com baixos níveis de testosterona respondem de maneira pior ao uso de medicamentos promotores da ereção, como Viagra, Cialis, Levitra, entre outros.

Papel da testosterona no colesterol e suas frações, na massa muscular e massa óssea

A deficiência de testosterona pode contribuir para o desenvolvimento da síndrome metabólica. Por sua vez, os estados de hiperinsulinemia e obesidade conduzem a uma redução da produção de testosterona nos testículos. Portanto cria-se um círculo vicioso. O indivíduo tem seus níveis de testosterona reduzidos, com isso menos massa muscular e disposição física para exercícios, ganha peso, piora seus niveis de glicemia e colesterol e com maior peso diminui ainda mais niveis de testosterona circulantes. Muito comum são os casos onde iniciamos a reposição hormonal em homens com sobrepeso, utilizando medicamentos para controle de glicemia, colesterol e triglicérides, desanimados para prática de atividade fisica, mau humorados e com distúrbios do sono. A reposição hormonal nestes casos, quando indicada de maneira segura e bem acompanhada, pode ajudar de sobremaneira a reversão deste quadro, cada dia mais comum em nossa população. Notamos melhora dos níveis de colesterol, diminuição peso, melhora massa muscular, diminuição da massa gorda, melhora do sono e do humor consequentemente.

Fonte: J Urol. 2005 Sep;174 (3):827-34 Hypogonadism and metabolic syndrome: implications for testosterone therapy. Makhsida N, Shah J, Yan G, Fisch H, Shabsigh R. Department of Urology, Columbia University, New York, New York, USA.

Reposição hormonal e câncer de próstata – derrubemos os mitos:

Is Testosterone Treatment Good for the Prostate? Study of Safety during Long-Term Treatment. J Sex Med. 2012 Jun 6 Feneley MR, Carruthers M. – Institute of Urology and Nephrology

Em trabalho recente no Journal of Sexual Medicine, onde 1.365 homens foram acompanhados durante mais de 20 anos em vigência de reposição hormonal, seguidos com exames a cada 6 meses, a incidência de câncer de prostata foi exatamente equivalente aos números da população geral, sem reposição hormonal. Além disso, nestes casos o dignóstico foi sempre precoce, visto que as consultas eram realizadas sempre de 6 em 6 meses. A reposição hormonal, quando adequadamente indicada e seguida, é segura e não aumenta as chances de câncer de próstata.

Necessidade de mudança de estilo de vida!

Lembrar que a reposição hormonal não causa câncer de próstata, mas pode estimular o desenvolvimento de um câncer já existente. Deve ficar claro para os pacientes que tão importante quanto a reposição hormonal e seus cuidados, deve ser a mudança de hábitos de vida com especial atenção para a alimentação saudável, prática de exercícios físicos, abolir fumo, álcool, sal e alimentos gordurosos, fazer uso de suplementos de vitaminas, minerais e anti-oxidantes. Recomendamos uso de Omega-3, vitaminas D, E e em alguns casos complexos vitamínicos mais completos.

Mensagens finais importantes baseadas nos últimos guidelines de 2015 e recentes trials de 2016

  • A- A reposição hormonal quando indicada corretamente pode vir associada a inúmeros benefícios para a vida do homem, mas deve ser acompanhada de perto por um profissional habilitado em lidar com o eixo hormonal masculino e suas repercussões após o início da reposição. Os riscos e benefícios sempre devem ser discutidos com detalhe.
  • B-Há um exagero e abuso atual no contexto da reposição hormonal masculina, travestido do termo modulação hormonal: ou seja, homens sem hipogonadismo, sem queda nos níveis de testosterona e sem sintomas vem sendo orientados a iniciar a reposição hormonal com fins unicamente estéticos ou para performance esportiva. Não praticamos modulação hormonal na clínica.
  • C- Ainda hoje há controvérsia com relação ao aumento dos riscos cardiovasculares da reposição hormonal e não há mais dúvida com relação ao não aumento do risco de câncer de próstata. Estudos recentes sugerem até benefício clinico nos sintomas miccionais e nos sintomas da obstrução infra-vesical.
  • D- A reposição hormonal quando indicada corretamente parece estar associada a melhora nos parâmetros cognitivos ( memória, atenção, humor e concentração) , sono, distúrbios urinários como urgência miccional e frequência urinária noturna.
  • E- A reposição hormonal com testosterona e seus derivados está sob vigilância direta e rigorosa do FDA nos EUA, devido ao crescimento exponencial deste mercado nos últimos anos e forte papel da indústria farmacêutica por trás.

Fontes: Highlights AUA 2015 / EAU 2015

Dr. Conrado Alvarenga
Urologista
HC FMUSP

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Dr. Conrado Alvarenga


Membro da Divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

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